ADOLESCENCIA Y SALUD
Profesor: Juan José García.
La salud en un marco complejo
Los problemas humanos -entre ellos, los de la salud- no son exclusivamente individuales ni enteramente sociales; se originan y se manifiestan en la relación entre lo singular y lo colectivo. En este sentido, la construcción de la subjetividad es el proceso a través del cual una persona reconoce su singularidad en el marco del contexto social de su época. La construcción que hacemos de nosotros mismos incluye tres aspectos inextricables: lo hereditario, las experiencias de la primera infancia y los factores contextuales, que operan como desencadenantes de muchas vicisitudes de nuestras vidas.
- La herencia biológica constituye el sustrato material sobre el que se irán tejiendo todos los procesos culturales, propios de lo humano.
- Las experiencias de la infancia van moldeando tas maneras de ser y de hacer de cada sujeto, orientando en buena medida la existencia ulterior.
- Los factores contextuales son las distintas experiencias vitales y están relacionados con la organización social de cada etapa histórica.
La constitución de la subjetividad, entonces, está relacionada con las distintas instituciones sociales: educativas, de salud, laborales. Esas instituciones son construcciones históricas, pues nacen, se modifican y mueren al compás del cambio de las sociedades.
Por esta razón, la subjetividad es siempre una subjetividad de época, una forma particular de ser niño, adolescente o adulto característica de un momento histórico, moldeada por las instituciones sociales de ese momento.
Por ejemplo, muchos autores coinciden en que la niñez "se inventó" en el siglo XIX, en tanto se dejó de considerar al niño como un adulto en miniatura, y en que el siglo XX fue el de la "invención" de la adolescencia. No se afirma que no hubo seres humanos de 5 o de 15 años antes de esos siglos, sino que no es lo mismo tener 5 años que ser pensado como niño o tener 15 y ser concebido como adolescente. No es una cuestión de edades, sino cultural, de las instituciones sociales de cada época.
La escuela hizo mucho para "construir" niños y adolescentes. Fue hasta no hace muchos años la principal institución social encargada de la transmisión cultural. Durante ese tiempo, tuvo algo así como el "monopolio del saber" y fue, por eso, la proveedora privilegiada de recursos para que los sujetos pudieran desenvolverse. El alcance de la función escolar fue tan significativo que los habitantes de cada Estado nacional se "formaban" como futuros ciudadanos a través del pasaje por esa institución.
La escuela actual, en cambio, tiene dificultades para realizar esa misma tarea. Entre muchos otros factores, esto se debe a que la educación pública no cuenta con todos los recursos que necesita y a que las instituciones educativas comparten con otras instituciones-principalmente, con los medios de comunicación-la función de transmitir formas de pensar, sentir y actuar.
El momento histórico actual tiene como uno de sus rasgos sobresalientes el debilitamiento de los grandes proyectos colectivos y de las propuestas de transformación social.
Esto es, una parte importante de los sujetos y los grupos sociales fueron dejando de lado paulatinamente las acciones colectivas para realizar otras, de carácter más individual.
Consumos y salud
En esta situación -que no es aplicable a todos los sujetos, ya que también surgen formas de participación nuevas-, han influido muy diversos elementos. Uno de los más importantes es el mercado de bienes materiales y culturales, que regula muy fuertemente la vida social, lo que supone el retiro del Estado del cumplimiento de esa función. En este contexto, unas personas compiten entre sí por el consumo de esos bienes, hacen de ese consumo su proyecto de vida o suponen que él las constituirá precisamente como personas. En consecuencia, descuidan los lazos de solidaridad. Otras personas, que no tienen medios para competir, quedan al margen del mercado y resultan, también, al margen de la trama social: resultan excluidos.
Respecto de esta cuestión, algunos autores diferencian el consumo efectivo del consumo imaginario de productos; en efecto, ciertos sectores no pueden adquirir los productos que el mercado ofrece. Sus expectativas, sin embargo, están puestas en lograrlo y son, por tanto, consumidores imaginarios. A esto hay que sumar el hecho de que, entre los consumos que el mercado propone, se encuentran no sólo el de productos como los que ofrecen una vida "cómoda" ( lavarropas, freezers. DVD) o "actualizada" (diarios, libros y discos de moda).También, se propone el consumo de productos para lograr la figura que se muestra como perfecta, el estado de ánimo que se muestra como ideal... En otras palabras, productos ligth, diet; tratamientos de "belleza para tu piel, tu cabello, tu sonrisa"; bebidas alcohólicas, tabaco y otras drogas. Así, el consumo efectivo o el imaginario de los productos del mercado reemplazan, en muchos casos, ideales, referentes y proyectos colectivos.
En esta sociedad, regida en tan alto grado por el mercado, más volcada en general a lo individual que a lo social, se produce actualmente el proceso de constitución de la subjetividad. En el marco de esta sociedad, entonces, deberemos analizar los problemas vinculados a la salud; más precisamente, a la salud del adolescente.
Un enfoque actual de los problemas de la salud
El análisis de la salud se ha vuelto tan complejo en los últimos años que debemos abandonar la ilusión de que una sola teoría puede explicar los diferentes aspectos que la constituyen. Por esta razón, en este libro, mostramos una posición que recurre a diferentes campos del conocimiento para explicar los problemas.
En efecto, los problemas de salud surgen en un ámbito en el que se entrecruzan distintas variables: biológicas, sociales, psicológicas, políticas, económicas, culturales y demás. Analizar la complejidad de esos problemas implica respetar la particularidad de cada una de esas variables, recurrir a los saberes específicos de las disciplinas que se ocupan de ellas (biología, medicina, antropología, sociología, psicología, economía y demás) y, finalmente, hacerlos dialogar.
De este modo, se adopta un pensamiento plural sobre los problemas. Ese pensamiento no invalida las especificidades de cada disciplina, sino que, por el contrario, las suma y se nutre de todas ellas con el propósito de trabajar en red dentro de un marco de referencia integral. Ahora bien, este análisis de la salud parte de un enfoque particular de la salud.
Dimensiones de la salud en la actualidad
La idea de salud está asociada a la expectativa de proteger a los integrantes de
una comunidad para lograr su mayor bienestar posible. La salud absoluta, en realidad, no existe, ni desde el punto de vista biológico ni desde el psicológico ni desde el social. Esto es así porque todo sistema-biológico, psíquico, social- puede desequilibrarse y cambiar. Por esta razón, se habla de "proceso de salud-enfermedad".
DIMENSIONES DE LA SALUD
| BIOLOGÍA HUMANA | Incluye los procesos de madurez y envejecimiento, los sistemas internos complejos y la herencia genética. |
| SISTEMA DE SEVICIO DE SALUD | Cubre los aspectos diagnósticos, terapéuticos y de prevención. |
| MEDIO AMBIENTE | Integra lo social, lo cultural, lo psicológico y lo físico. |
| ESTILO DE VIDA | Incluye la vida laboral y/o estudiantil; la vida amorosa y sexual; las actividades artísticas, culturales y deportivas; los niveles y tipos de consumo, y las diferentes prácticas sociales dedicadas al tiempo libre y la recreación. |
Si bien en la historia de la humanidad siempre hubo problemas de salud, las prácticas sanitarias organizadas se iniciaron durante la modernidad y fueron construyendo paulatinamente sus propias normas: caracterizaciones y clasificaciones de las enfermedades, diagnósticos para detectarlas, indicaciones para tratarlas y demás.
La relación entre normas y salud ha provocado que muchas veces se considerara saludable aquello que aparece con más frecuencia, es decir, que se corresponde estadísticamente con la media normal. Eso lleva a preguntarse si siempre lo normal es lo sano o, a la inversa, si siempre lo anormal es lo enfermo.
Un enfoque restringido
Las ideas acerca de lo sano y lo enfermo han variado mucho en el tiempo y las representaciones de los individuos sobre la salud han dependido de eso. Actualmente, hay posiciones diferentes respecto del tema. La llamada "concepción positivista" de la salud, por ejemplo, considera que los problemas son naturales, de tipo biológico y estrictamente individuales, sin relación con las condiciones sociohistóricas. Esta visión médica supone que los problemas de salud, independientes de otros, se resuelven con políticas de salud restringidas.
Independientemente de su intención de cuidar a las personas, este enfoque suele producir un efecto opuesto al anhelado, porque con frecuencia ubica en el lugar de enfermas o de potencialmente enfermas o anormales a personas que deben ser objeto de políticas, programas y estrategias de intervención específicas. Esto es particularmente notorio en el caso de los niños y los adolescentes.
Por ejemplo, ¿los niños que, por vivir en un contexto sociocultural violento, realizan actos de violencia, deben ser tratados estrictamente como enfermos mentales? ¿O se les deben proporcionar redes de contención que, más allá de la medicina, les permitan constituir afectos y concebir otras formas de vida? De la misma manera, los niños que, por haber recibido poco apoyo de parte de sus familiares sin estudios y por haber debido ingresar tempranamente en el mundo del trabajo, llegan al final de la escuela primaria con dificultades para leer, escribir y realizar operaciones matemáticas ¿deben ser tratados como chicos que tienen una deficiencia en su desarrollo? Las personas que llevan un estilo de vida en función del consumo y trabajan horas de más sin medir los riesgos para la salud a fin de alcanzar vestir la "mejor" ropa ¿deben ser consideradas sanas?
La concepción de la enfermedad desde una perspectiva positivista implica el riesgo de ubicar a una persona -niño, adolescente, joven, adulto o anciano- en una red de prácticas que tiene consecuencias no siempre positivas en el derrotero de su vida. Por eso, algunos autores caracterizan este proceso como "patologización",es decir, conversión en enfermedad de algunas características de las personas.
Este proceso provoca que a un sujeto que podría haber sido fácilmente aceptado en el intercambio social corriente se le termine atribuyendo un rasgo que se impone "por la fuerza" a nuestra atención y que nos lleva a alejarnos de él, dejando de lado el resto de sus atributos. Estas ideas son tan fuertes que, en ocasiones, los estigmatizados mismos creen que tienen razones para estarlo. Como se ve, la lucha contra la estigmatización es una lucha contra las desigualdades sociales.
Como revés del estigma, es también frecuente la idealización de los sujetos estigmatizados, que son considerados genios, rebeldes, portavoces de la verdad o de alguna "intima esencia humana". Todos hemos escuchado alguna vez frases como "los borrachos tienen la verdad", "se droga quien es excesivamente sensible a las atrocidades del mundo" o "es un genio creador, porque está loco". Muy lejos de esto, la vida de estos niños, jóvenes o adultos, así como la de sus familias, está más cerca del asfixiante sufrimiento cotidiano que de la encarnación de un espíritu de transformación social.
Desde luego, estas consideraciones no significan una invitación a no diagnosticar enfermedades. Se trata sólo de advertir cuál es la concepción de sujeto humano en el momento de realizar un diagnóstico. Lina concepción más amplia nos permitirá preguntarnos si requieren atención conductas que, por vincularse a la vida sociocultural, no se consideran a veces problemas de salud y que, en verdad, lo son; por ejemplo, el exceso de trabajo para invertir casi todo lo que se gana en acercar la propia imagen a la que el mercado impone como ideal.
Una concepción más amplia
Si el sujeto es alguien que siente, piensa, sufre, ama, trabaja, juega y se relaciona con otros, se ve influido por otros más allá de su corporalidad biológica; entonces, el diagnóstico debería efectuarse en función de todas esas consideraciones. Así, el padecimiento, el dolor y el enfermarse inscribirán en un proceso de humanización.
En suma, insistimos, los problemas de salud no son estrictamente sociales o individuales. Se construyen en la íntima relación entre esos dos ámbitos. Así, la actual situación de la salud de la mayoría de los pueblos del mundo y la de los pueblos de Latinoamérica en particular no podrá pensarse independientemente de los graves problemas que los aquejan, como la pobreza, la marginación, la exclusión, la violencia, el desempleo, el retiro del Estado, el mercado de la salud y demás.
Esta perspectiva considera la salud como un problema colectivo. La salud colectiva puede definirse como un campo de conocimiento de carácter interdisciplinario, cuyas disciplinas básicas son la epidemiología, la planificación y la administración de salud, y las ciencias sociales en la salud. Además, son disciplinas complementarias la estadística, la demografía, la clínica, la genética, las ciencias biomédicas básicas y demás.
Esta área del saber reúne, como dijimos, un conjunto de prácticas transdisciplinarias (ninguna disciplina sola agota el análisis del problema), multiprofesionales (convergen médicos, psicólogos, trabajadores sociales, educadores, enfermeros), interinstitucionales (incluye hospitales, escuelas, clubes, sociedades de fomento, organizaciones no gubernamentales) e intersectoriales (reconoce la especificidad de distintos sectores: salud, educación, trabajo, justicia, seguridad). Además, supone la indelegable responsabilidad del Estado y del conjunto de la sociedad civil en la salud de la población.
El campo de la salud colectiva se construye, pues, en los límites de lo biológico y lo social. Es un marco de conocimiento que no pretende constituirse como un nuevo paradigma científico, como lo fue el positivismo, sino sólo en un abordaje conceptual y operativo abierto a la incorporación de propuestas innovadoras.
Salud pública
La salud individual y de la población
La salud está condicionada por diversos factores: el ambiente, el estilo de vida, las características del organismo y la atención sanitaria. Individualmente, es posible adoptar conductas que favorezcan la salud. Así, se puede cambiar el estilo de vida relacionado con la alimentación o evitar el contacto con agentes ambientales productores de enfermedades. Sin embargo, esas acciones individuales no resultan suficientes. Además, son necesarias, por ejemplo, las acciones de promoción -es decir, de difusión de información- que permitan conocer los riegos a los se que esta expuesto. Solo así se podrán
conocer las conductas que sean perjudiciales para la salud y modificarlas. También resulta indispensable tener acceso a la atención medica. Ésta permitirá detectar tempranamente una enfermedad y recibir la orientación adecuada para su tratamiento, o acceder a acciones de prevención, como las vacunas, para evitar la aparición de enfermedades infecciosas.
Además de las medidas adoptadas en forma individual, el mantenimiento de la salud también depende de medidas orientadas a toda la población, que constituyen la denominada "salud pública". El punto de partida para implementar estas medidas es conocer el nivel de salud de la población. Ese conocimiento permite identificar, por ejemplo, las principales enfermedades que la afectan, si se trata de enfermedades que se presentan en regiones determinadas, o si existen diferencias de sexo o de edades entre las personas afectadas. A partir de esos datos, es posible planificarlas acciones necesarias como las campañas de vacunación, para controlar dichas enfermedades y mejorar el nivel de salud de la población.
Finalmente, como la salud no sólo implica et bienestar físico y psíquico, sino también el social, es importante tener en cuenta que el nivel de salud de la población esta muy influenciado por las condiciones de vida de las personas. Estas condiciones se relacionan, por ejemplo, con las posibilidades de acceder al agua potable, a una vivienda confortable y a una alimentación adecuada. Por lo tanto, las condiciones de vida también deben ser tenidas en cuenta al momento de analizar la salud de la población y de definir las medidas necesarias para mantenerla o mejorarla.
Los gobiernos llevan a cabo políticas relativas a los problemas de salud y enfermedad de la población. Esas políticas reciben el nombre de "salud pública".
Según algunos autores, la salud pública es la ciencia y el arte de evitar o atenuar las enfermedades, prolongar la vida, y fomentar la salud y la eficiencia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad, el saneamiento del ambiente, la educación de los individuos en la higiene personal, la organización de los servicios y el desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada persona un nivel de vida adecuado.
Existen dos documentos sobresalientes relacionados con la salud pública. Por una parte, el elaborado en fa Conferencia de Alma Ata (1978), en el que la OMS (Organización Mundial de la Salud) comenzó a hablar de la atención primaria de la salud como derecho del ser humano y responsabilidad política de los gobiernos. Este documento recomienda, entre otras cosas, la extensión de la cobertura sanitaria a todos los ciudadanos, el desarrollo de recursos humanos (capacitación de docentes, enfermeros, médicos, psicólogos, sindicalistas, líderes comunitarios), la participación comunitaria en el abordaje de los problemas y la integración de acciones que el sector de la salud había
ido fragmentando -al compás de la creación y la profundización de las especializaciones médicas-y burocratizando-a través de esquemas de gestión rígidos-a lo largo de los años.
Por otra parte, la Carta de Ottawa (1986) determina los principales elementos del movimiento llamado "promoción de la salud". Entre ellos, se destacan la inclusión de la salud entre las políticas públicas, la actuación de la comunidad en la gestión del sistema de salud y su reorientación, y el énfasis en los cambios en los estilos de vida.
El supuesto que subyace a dichos documentos es que la salud es un proceso que se
hace y se deshace en los ámbitos específicos en los que los seres humanos viven. Por lo tanto, la salud debe ser generada por la propia comunidad, a través de una acción sanitaria no impuesta desde el exterior, sino planteada como respuesta a los propios problemas.
Las acciones sanitarias
El nivel de salud en una sociedad depende de la implementación de acciones sanitarias, las cuales incluyen servicios médicos, educación sanitaria y campañas de difusión, de prevención y de control de enfermedades. Paro definir esas acciones sanitarias, es necesario evaluar la situación de la salud, de las condicionas de vida y de la atención sanitaria de la población. Estos aspectos se estudian a partir de datos demográficos y epidemiológicos.
La demografía aporta información acerca de la; características de la población, como la cantidad de habitantes y su distribución por sexo y edades, el número de nacimientos y de muertes, las condiciones de vivienda, el nivel educativo, y el acceso al agua potable y a la atención médica.
La epidemiología, por su parte, permite conocer los problemas de salud de la población, como las principales enfermedades que la afectan, y su distribución por edades, por sexo o por regiones.
Esta información puede ser analizada, tanto en el ámbito nacional como regional, a fin de establecer los problemas de salud de la población y diagrama las acciones necesarias para solucionarlos. Así, por ejemplo, los planes de vacunación previenen enfermedades infecciosas. Pero algunas regiones del país pueden tener planes especiales debido a la presencia de enfermedades endémicas, como ocurre con la fiebre hemorrágica en la pampa húmeda argentina. Los datos sobre enfermedades que afectan, en especial, a un sector de la población también permiten elaborar planes de prevención especiales. Este es el caso del cáncer de cuello de útero entre las mujeres.
Las acciones sanitarias, incluso, pueden estar respaldadas por la promulgación de leyes que establecen la obligatoriedad de proporcionar a la población algunas medidas, tanto de prevención como de diagnostico precoz de enfermedades. Es lo que sucede, por ejemplo, con el diagnostico de la fenilcetonuria en los recién nacidos. En nuestro país, existen dos leyes nacionales -sancionadas en 1990 y en 1994- que obligan a realizar este análisis y otro que detecta fallas en la función de la glándula tiroides y que penan a quien no los realice. De manera similar, el denominado "calendario de vacunación obligatorio" incluye la aplicación de una serie de vacunas, cuya difusión y provisión debe ser garantizada a toda la población.
Los estudios epidemiológicos también llevan a modificar, con el tiempo, algunas medidas preventivas. En los últimos años, por ejemplo, se ha establecido que los niños pequeños también pueden presentar hipertensión arterial y niveles elevados de colesterol en sangre. Esto determinó la inclusión del control de esos parámetros en la consulta pediátrica, sobre todo en los niños con antecedentes familiares.
Como ya se mencionó, el ambiente también condiciona la salud. Por lo tanto, las acciones sanitarias también están dirigidas a evaluar los posibles factores ambientales que pueden afectar al organismo y adoptan medidas de control de dichos factores. Algunos ejemplos de esas medidas se relacionan con aumentar el acceso al agua potable y controlar productos de consumo, como los alimentos. Ésto se debe a que tanto el agua como los alimentos pueden actuar como vehículos de transmisión de enfermedades infecciosas. También es parte del control ambiental la erradicación de animales que son vectores de enfermedades, como la vinchuca, que transmite el mal de Chagas en las regiones central y norte de la Argentina.
Epidemiología
Definiciones de Epidemiología
La Epidemiología como hoy la entendemos no ha sido interpretada siempre igual. Para comprender el concepto de la Epidemiología es interesante comparar las definiciones desde el punto de vista de su evolución histórica.
Frost (1927)
"...es la ciencia de las enfermedades infecciosas entendidas como fenómeno de masas (o de grupo) dedicada al estudio de la historia natural de las mismas
Greenwood (1934)
"La Epidemiología es el estudio de la enfermedad como fenómeno de masas"
Morris
"La Epidemiología tiene como objetivos el estudio de la salud y la enfermedad de las poblaciones..."
MacMahon, Pugh, Ipsen (1970)
"La Epidemiología es el estudio de la distribución de la enfermedad o condición en una población y los factores que influyen en la distribución"
Lilinfield (1977)
"...razonamiento y método propios del trabajo objetivo en medicina y en otras ciencias de la salud, aplicados a la descripción de los fenómenos de salud, a la explicación de su etiología y a la búsqueda de los métodos de intervención más eficaces ..."
Last (1989)
"Estudio de la distribución y los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud de determinadas poblaciones; aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios"
Armijo (1994)
"...ciencia que se utiliza en la investigación y solución de cualquier problema de salud que concierne a la comunidad..."
MacMahon (1996)
"...la Epidemiología aplica los métodos cuantitativos al estudio de los problemas relacionados con la salud..."
En conclusión, la Epidemiología es una ciencia que trata acerca ("epi"), del estudio ("logos") de las poblaciones ("demos"). Inicialmente su objeto de estudio eran las enfermedades infecciosas y de éstas las de mayor contagiosidad (epidemias).
Posteriormente, sin embargo, también se estudiaron otras patologías no infecciosas, tales como las enfermedades carenciales (fundamentalmente, el escorbuto, la pelagra y el raquitismo). Actualmente su centro de atención son las enfermedades neoplásicas, los accidentes, las enfermedades mentales y las enfermedades cardiovasculares.
Se ha pasado del estudio de enfermedades de corta duración (agudas) y de relación unicausal a otras de duración prolongada (crónicas) y con múltiples causas.
Si en un principio se incidió en la enfermedad y en los factores relacionados con ésta (factores de riesgo), posteriormente se ha tendido a investigar la salud y los factores que la favorecen (factores protectores).
La epidemiología es una de las ramas de la salud pública y estudia la distribución, la frecuencia y las causas de las enfermedades de un pueblo o una comunidad. Las investigaciones epidemiológicas buscan conocer el riesgo que una comunidad tiene de verse afectada por determinados trastornos, así como indicios sobre el origen y el modo de su propagación. Sus resultados permiten implementar políticas bien orientadas en materia de salud; básicamente, acciones de prevención.
Resumiendo:
1. La epidemiología es una ciencia.
2. Inicialmente estudió fundamentalmente enfermedades infecciosas. En la actualidad estudia las enfermedades transmisibles y también procesos crónicos no infecciosos y multicausales tales como el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.
3. La Epidemiología estudia no sólo la enfermedad sino también la salud, tal como la salud mental, la salud materno infantil y la salud bucodental.
4. La Epidemiología estudia la distribución de la enfermedad (epidemiología descriptiva) y también los factores determinantes de la misma (epidemiología analítica).
El problema de la causalidad.
Uno de los temas más controvertidos dentro de la epidemiología es el de la causalidad de las enfermedades, cuya concepción incide tanto en la definición de una terapia adecuada como en la planificación de acciones de prevención eficaces.
En la actualidad, sin embargo, existe relativo consenso en cuanto a que la mayoría de las enfermedades no puede explicarse por una causa única. Por esto, la expresión
"causa de enfermedad" fue reemplazada por la de "factores de riesgo". Éstos se basan en el cálculo de probabilidades de ocurrencia de un evento. Según esta noción, el consumo de alcohol, por ejemplo, no es causa necesaria ni suficiente para provocar un accidente de auto, aunque aumenta considerablemente las probabilidades de que efectivamente ocurra; de ahí, la caracterización de ese consumo como factor de riesgo.
Alrededor del debate sobre las causas, se diseñaron diferentes teorías y modelos epidemiológicos. Podríamos resumirlos en dos: los clásicos y los sociales.
* Modelos clásicos: Suponen que una causa genera un efecto; la causa, que tiene existencia real y es externa al organismo, actúa como agente agresor, y el
organismo, como receptor o huésped. Este modelo se creó a partir de los descubrimientos de Koch sobre el bacilo que produce la tuberculosis. De acuerdo con él, debe detectarse la agresión y debe bloqueársela valiéndose de instrumentos específicos, y realizarse un adecuado diagnóstico y un tratamiento de los individuos afectados, así como una prevención mediante vacunas. Es un modelo exclusivamente biológico, porque se centra en el individuo y no considera su entorno, y domina todavía buena parte del discurso epidemiológico.
* Modelos sociales: Analizan la salud y la enfermedad como situaciones colectivas. Entienden que el proceso de enfermar se produce en una estructura social determinada y sostienen que una mirada integral de la salud es capaz de enfrentar los problemas físicos, psíquicos y sociales. Como dijimos, concebir la salud como un fenómeno social trasciende a la medicina y la psicología. Este enfoque considera, por ejemplo, que problemas como el analfabetismo funcional, el maltrato infantil, la maternidad precoz y el consumo de drogas no pueden adjudicarse a una situación estrictamente individual. Por eso, no se ocupa de casos individuales ni de su suma, sino de los fenómenos colectivos que conforman una trama social con articulaciones.
Fases del método epidemiológico
El método epidemiológico es un método científico y, por lo tanto, en función de las fases de dicho método epidemiológico, se distinguen la Epidemiología descriptiva, analítica y experimental. Vamos a centrarnos ahora en las diferencias entre el método descriptivo y el método analítico.
1) Fase descriptiva
Consiste en la fase de recogida de información acerca de un fenómeno de salud o de enfermedad observado en una población.
Según Lilinfield, las principales etapas del estudio descriptivo son las enumeradas a continuación.
a) Identificación de la población de riesgo (por ejemplo, población mayor de 65 años fumadores).
b) Definición del objeto de estudio (por ejemplo, conocer la proporción de fumadores por sexo, grupos de edad y nivel de estudios).
c) Variables de estudio.
- Carácter de las variables (por ejemplo, sexo: cualitativa; edad: cuantitativa; nivel de estudios: cualitativa).
- Escalas de clasificación (por ejemplo, edad: cuantitativa discontinua; nivel de estudios: cualitativa ordinal).
- Relación entre las variables (relación entre nivel de estudios y sexo).
- Estandarización de las variables.
d) Elección de las técnicas de medida (así, los niveles de estudios basados en criterios de los niveles educativos de una determinada época, por ejemplo).
e) Cálculo de los indicadores epidemiológicos:
- Características epidemiológicas de la enfermedad (incidencia, prevalencia, mortalidad, letalidad...).
- Establecimiento de un cuadro de propagación de la enfermedad
f) Características de persona:
- Características demográficas
- Características familiares
- Características endógenas
- Estilos de vida
g) Características de lugar
- Zona de residencia
- Urbano/rural
h) Características de tiempo
- Fenómenos de masa en el tiempo.
- Tendencia secular
i) Comparación con los indicadores de la enfermedad ya conocidos.
j) Planteamiento de una hipótesis. Es la enumeración de una explicación posible de los hechos observados.
Así pues, son ideas claves:
La Epidemiología descriptiva termina cuando se formula la hipótesis acerca del problema estudiado. Es decir, cuando se trata de buscar una explicación a los datos observados.
En Epidemiología descriptiva hay una triada clásica: persona – lugar- tiempo.
2) Fase analítica
La Epidemiología analítica diseña estudios para examinar asociaciones entre una enfermedad y determinados factores. Si existe una asociación, trata de demostrar si es una asociación causal. Los tipos comunes de estudio analítico son: de cohortes y caso-control.
Idea clave:
El método epidemiológico analítico empieza cuando se inicia la verificación de la hipótesis planteada.
Usos de la Epidemiología
Los usos clásicos de la Epidemiología son:
l. Realizar el diagnóstico de salud de una comunidad. Por tanto, incluye el estudio de la distribución de salud y enfermedad en la comunidad.
Por ejemplo, conocer de qué mueren y de qué enferman los habitantes de una región. Dicho de otro modo, conocer las causas y las tasas de mortalidad y de morbilidad de las enfermedades más frecuentes. En nuestro país, la primera causa de mortalidad son las enfermedades cardiovasculares seguida de las neoplasias. No todos los países llevan un registro permanente y confiable de la morbilidad. Por medio de análisis epidemiológicos más refinados es posible también saber los grupos de la población que tienen más riesgo de contraer una enfermedad. Por ejemplo, en el estudio de Framinghan se llegó así al concepto de que el subgrupo de personas con LDL-colesterol más elevado tenían mayor riesgo.
2. Cuantificar el efecto de nuevas medidas o procedimientos (diagnósticos, terapeúticos,...)
Para evaluar la eficacia de un nuevo antihipertensivo, por ejemplo, se realiza un ensayo clínico controlado. Sin embargo, la detección de efectos colaterales nocivos pueden descubrirse mucho tiempo después, lo que se logra por medio de esfuerzos de colaboración institucional importantes. Es el caso de los Programas de notificación voluntaria de reacciones adversas a medicamentos, en las que cualquier médico puede notificarlas o el caso de algunos países en los que hay "médicos centinela" en los que se confía mucho más para dicha misión de advertencia de reacciones adversas medicamentosas.
3. Estudiar las causas de la enfermedad (factores determinantes, causas necesarias, causas comple-mentarias,...)
Es ilustrativo en este sentido el clásico trabajo de Richard Doll y Brad-ford Hill sobre la etiología del cáncer de pulmón.
El primer trabajo serio partió de un planteamiento retrospectivo en el que se incluyeron enfermos de cáncer de pulmón y enfermos de otra patología. Se incluyeron preguntas relativas a la ocupación, alimentos que agradaban o desagradaban, uso de laxantes, enfermedades previas, lugar de residencia, uso de gas o de electricidad en la casa, así como también el hábito de fumar.
La prevención y la promoción de la salud
En el campo de la salud, prevenir no es ver el futuro ni tener el control de lo que podría ocurrir. La prevención es una práctica organizada a partir de reconocer la estructura social y cultural productora de la subjetividad, y de atribuir a las personas precisamente la capacidad de modificar esa realidad. A partir de este punto, se procura ofrecer estrategias y recursos para que la gente pueda estar preparada frente al surgimiento de situaciones problemáticas o de crisis. Lo importante es que la propia comunidad -y no una instancia exterior a ella- otorgue significado al problema o a la crisis.
En suma, una estrategia genuina de prevención supone un proceso de implicación,
porque procura que las ideas sean construidas y las acciones, llevadas a cabo en el interior de un sujeto, de un grupo, de una institución y/o de una comunidad.
Es posible diferenciar dos tipos de prevención:
* Prevención singular, directa y específica: Parte de demarcar cierta situación
problemática de salud, es decir, funciona frente a un problema localizado. Son
programas de prevención específicos, por ejemplo, los relativos a los consumos
de alcohol y de otras drogas, a la violencia y a las enfermedades de transmisión sexual, entre otros. Tienen objetivos, contenidos y actividades claramente distinguibles, ya sean de carácter médico, psicológico, pedagógico, legal o resultante de la combinación de todo lo anterior.
* Prevención estructural, indirecta e inespecífica: Se despliega en la cotidianidad de la vida social, frente a los problemas generales que se presentan todos los días, los cuales no están ligados a un aspecto específico. Se trata más de un modo de interpretar los problemas que de lo que se interpreta. Por eso, en una escuela, por ejemplo, hacer prevención inespecífica es armar un proyecto educativo institucional que trace líneas directrices sobre los valores que se quieren transmitir, es debatir los problemas sociales que originan los padecimientos humanos y demás.
La articulación entre lo específico y lo inespecífico es central en toda política de prevención, ya que, en el interjuego de ambas formas de pensar y de actuar, se van diseñando dispositivos que permiten abordar integralmente los
problemas.
Lo dicho supone entender la prevención como promoción de la salud. Así entendida la prevención, se supone que un problema se instala en la trama social e institucional, que su solución demanda distintas miradas y que, en consecuencia, no sirve haber planteado antes intervenciones premeditadas, al modo de recetas que constituyen verdades absolutas.
Una intervención de promoción de la salud se sostiene en la capacidad de cambio de los individuos implicados. Por eso, a las intervenciones sostenidas en la articulación de lo específico y lo inespecífico se les reconoce la cualidad de estar orientadas a potenciar la capacidad de todos los actores en la resolución de problemas planteados por ellos mismos.
Esto supone reconocer que en la cultura y en el proceso de construcción de la
subjetividad hay condiciones que determinan el surgimiento de desajustes de distinto tipo, los cuales generan infelicidad, empobrecimiento físico y/o psíquico, o, directamente, enfermedad. Ninguna política globalmente preventiva en salud impedirá la aparición de estos fenómenos. Lo que debe hacerse, según la posición que se describe aquí, es estimular el surgimiento de condiciones que potencien capacidades y habilidades humanas para enfrentar esos fenómenos.
Es condición de la prevención la participación de la gente en las acciones sanitarias. Si los individuos no pueden participar en la toma de decisiones, en la planificación, la ejecución y la evaluación de una gestión, entonces, no tendrán una posición de fuerza en tanto sujetos de derecho.
De este modo, las políticas y las prácticas en salud dejarán de ser sólo un derecho de la población y una obligación del Estado, y pasarán a constituir un fenómeno autogenerado, que haga del individuo el protagonista de sus actos en materia de salud y no, un mero usuario.
Modelos de prevención
El tipo de prevención que acabamos de describir no es el único existente. De hecho, hay cuatro modelos tradicionales en acciones de prevención. Cada uno ellos supone una forma particular de pensarla realidad. A continuación, los analizaremos sintéticamente tomando como ejemplo el problema de las drogas.
* Modelo ético-jurídico: Centra el análisis en el objeto del que hay que prevenirse; en nuestro ejemplo, la droga. La droga, en sí misma activa, es la protagonista; la persona, por su parte, es víctima o delincuente. La categoría social que se sostiene es la de vicio, la cual, por ser moral, hace que la conducta en relación con la droga ilegal se tipifique como delito. El contexto sociocultural se reduce a sus aspectos legales. La norma indica la barrera que separa lo prohibido de lo permitido. Lo que se previene es que quienes están del lado positivo no pasen al negativo como víctimas y que los delincuentes no se encuentren entre quienes viven libres de vicio. Esta posición es adoptada, aunque cada vez menos, en juzgados, establecimientos policiales y tratamientos psiquiátricos clásicos.
* Modelo médico-sanitario: Como en el modelo anterior, la droga es un agente activo, que puede infectar o no a las personas, según sea peligrosa o inocua, respectivamente. Incluye entre las drogas peligrosas a algunas que el modelo anterior considera legales, como el tabaco y el alcohol. Debido a que la adicción se concibe como una enfermedad, cree en la existencia del contagio, que es lo que debe prevenirse. Así, se presta más atención al daño que causa la droga -la enfermedad- que a las causas de su consumo.
* Modelo psicosocial: El objeto de prevención -la droga- se desplaza a la persona. Lo definitorio no es el tipo de droga que se consume, sino el vínculo que el individuo tiene con ella. Así, se diferencian uso, abuso y dependencia de las drogas. La adicción se considera un síntoma individual y el adicto, un enfermo. La adicción tiene su etiología en una situación problemática, familiar y/o del grupo, que la droga encubre.
* Modelo sociocultural: En este modelo, el origen del problema es la propia estructura social, que opera sobre la persona como un estímulo de tensión; para aliviarse, para evadirse de esa realidad, la persona recurriría a la droga, sin considerar otros factores. Como en el modelo anterior, la adicción se considera un síntoma, pero no de carácter individual, sino social.
* Modelo multicausal: Sostiene que los malestares, el dolor e, incluso, las patologías tienen múltiples causas. Así, la prevención debería operar atendiendo a los diferentes entrecruzamientos de los problemas existenciales: los conocimientos, los sentimientos, las actitudes, las acciones, las relaciones con los otros, la posición en la estructura social y demás. Entonces, no descuida lo atinente ni a la legislación ni a las propuestas de modificación del contexto social ni a la elaboración de mecanismos de participación comunitaria.
Acciones sanitarias.
Para conservar la .salud e impedir el desarrollo y la propagación de las enfermedades es necesario cumplir distintas acciones sanitarias:
• Acciones de promoción.
• Acciones de prevención.
• Acciones de recuperación.
Acciones de promoción
Fundamentalmente se basan en una función educadora que crea una
conciencia sanitaria. Tienen como finalidad aumentar los conocimientos sobre las
enfermedades para poder prevenirlas. En ella deben intervenir activamente todos los componentes de la comunidad.
Además de la educación sanitaria podemos mencionar como acciones de promoción de
la salud la higiene individual (aseo corporal, cuidado de los órganos y sus
funciones, salud física y mental), una correcta alimentación y una buena
distribución del tiempo libre.
Se considera que tenemos una buena educación sanitaria cuando:
a) Poseemos conocimientos básicos referidos a la importancia de la salud y los daños que acarrean las enfermedades.
b) Cuantío nos sometemos a controles médicos periódicos en estado de salud para
prevenir la enfermedad.
c) Cuando brindamos colaboración para mantener y mejorar las condiciones sanitarias de la comunidad en que vivimos.
Acciones de protección
(Prevención primaria y secundaria)
Estas acciones están destinadas a suprimir o evitar los riesgos que puedan dañarnos o que afectan al medio ambiente. Tienden a prevenir las enfermedades, sobre todo las infectocontagiosas, y a impedir su difusión.
Las acciones de protección sobre el individuo comprenden el control de una
buena y adecuada alimentación, de una acertada vacunación (prevención primaria) y de un examen o control médico periódico que permita diagnosticar
precozmente las enfermedades, impedir su extensión y aconsejar el tratamiento
adecuado (prevención secundaria). La curación de numerosas enfermedades
(diarrea estival, venéreas, tuberculosis, lepra y cáncer, entre otras) depende de la atención médica temprana.
La acción de protección sobre el ambiente tiende a evitar la contaminación del aire, del agua y del suelo, purificando el agua que se consume, controlando la evacuación de los residuos domiciliarios e industriales, la higiene de los alimentos, de la vivienda y del trabajo, los accidentes en el hogar, el
trabajo y el tránsito, y controlando las plagas de insectos y roedores que puedan actuar como vectores o intermediarios en la propagación de diversas enfermedades.
Acciones de reparación o recuperación.
(Prevención terciaría)
Se llevan a cabo sobre el individuo cuando las acciones anteriores han fracasado y la enfermedad se ha producido. Por lo tanto, estas acciones se limitan a reparar los daños causados.
Cabe recordar que cuanto antes se diagnostique la enfermedad, mayores serán
las posibilidades de recuperación total. Dentro de estas acciones también se
agregan las que tienen por finalidad evitar complicaciones.
La recuperación es un proceso funcional mediante el cual la medicina trata de que el enfermo recobre la actividad del órgano afectado. Generalmente, si la enfermedad no deja secuelas, el individuo vuelve a su actividad anterior sin problemas, pero si aquélla deja secuelas transitorias o permanentes, puede volverse pasivo e inútil, y constituye un problema médico, como también social y económico. La dificultad de cumplir bien con sus tareas y el hecho de sentirse distinto de otras personas le producen perturbaciones emocionales que afectan las relaciones con su familia y con la comunidad, negándose en algunos casos a trabajar, lo cual ocasiona problemas económicos en el grupo familiar.
En este caso, junto con la recuperación es necesaria la rehabilitación.
La rehabilitación es el proceso humano mediante el cual la medicina moderna trata de devolver al enfermo a su actividad con su capacidad anterior de producción. Si no es posible porque la enfermedad ha dejado secuelas que disminuyen su aptitud, entonces es necesario tratar de que el enfermo acepte su nuevo estado, se sienta útil y, si las circunstancias lo exigen, se oriente hacia un nuevo oficio o profesión. Las personas que tienen sus facultades
psíquicas o físicas disminuidas reciben el nombre de discapacitados, minusválidos, disminuidos, incapacitados, inválidos, lisiados o impedidos.
Significación económica y reinserción social
Según las estimaciones de la OMS, el 13 % de la humanidad, es decir, unos 500
millones de personas son disminuidas, por lo que la mínusvalidez o discapacidad
constituye un problema mundial no sólo médico, sino también económico y social,
pues la recuperación y la re hábil ilación del discapacitado es un proceso gradual en el que debe intervenir toda la Comunidad. Durante este largo proceso, el enfermo no debe tener la sensación de que se lo está sobre protegiendo, de que es objeto de compasión o que se lo rechaza, sino que debe sentir que se lo admite como una persona útil a pesar de su disminución. Esto lo ayudará a aceptarse a si mismo y a readaptarse al medio social (reinserción social), con lo cual se podrá liberar económica y espiritualmente. El problema de la minusvalidez no es propio de los países subdesarrollados ni de los desarrollados. Las cifras, indican que tanto en unos como en otros, aunque las causas sean distintas, el problema es parejo.
En los países subdesarrollados, las incapacidades se deben principalmente a la
Malnutrición durante el embarazo o en los primeros años de vida y a las enfermedades parasitarias e infecciosas, mientras que en los países desarrollados el alcoholismo, la drogadicción, los accidentes laborales o de transito, las enfermedades mentales, cardiovasculares y cerebro vasculares son las que dejan grandes secuelas de minusvalias. Durante las etapas que transcurren desde la salud hasta la enfermedad se pueden realizar diversas acciones sanitarias que están a cargo de la medicina.
Después de una enfermedad puede haber:
1. Recuperación y rehabilitación. Generalmente esto ocurre cuando la enfermedad no deja secuelas y la persona vuelve a su actividad anterior.
2. Recuperación sin rehabilitación. Cuando la persona recuperada, con secuelas o sin ellas, se vuelve pasiva y se siente inútil.
3. Rehabilitación sin recuperación. Cuando la persona, a pesar de quedar con secuelas que disminuyen su capacidad, acepta su estado definitivo, pero se considera útil y activa.
APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS
| Prevención secundaria (reparación) | Prevención terciaria (recuperación y rehabilitación) | |
| * Promoción de la salud. * Educación sanitaria. * Alimentación suficiente y adecuada. * Vivienda confortable. * Buenos hábitos de vida confortable. * Controtes médicos periódicos. * Inmunizaciones (campañas de vacunación). * Examen prenupcial. * Control de la mujer embarazada. * Higiene personal. * Saneamiento ambiental. * Protección contra accidentes. * Protección contra elementos cancerígenos. * Evitar la fatiga física y mental. * Necesidad de tiempo de reposo y recreación. * Campañas de información masiva
| * Diagnóstico precoz. * Tratamiento inmediato y oportuno. * Evitar la difusión de enfermedades. * Prevenir complicaciones y secuelas. * Acortar el periodo de incapacidad. | * Limitar la incapacidad. * Proveer facilidades para detener la enfermedad y prevenir la muerte. * Centros de rehabilitación. * Proveer facilidades hospitalarias y de la comunidad para entrenar y educar a los discapacitados. * Terapia ocupacional en hospitales e instituciones privadas. * Educar al pueblo y a tos empresarios para la ocupación de discapacitados. * Colonias para discapacitados.
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| PERÍODO PRECLÍNICO Medicina sanitaria | PERÍODO CLÍNICO Medicina asistencial | |
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